Adéquation, surprescription des médicaments et responsabilité des médecins généralistes, clarifions

par Giuseppe Belleri

22 avril –

Cher Directeur,
J’aimerais ajouter quelques considérations générales sur la question de la pertinence, soulevées par des initiatives récentes qui ont ciblé des généralistes accusés de respecter les moyennes de dépenses.

Le concept d’adéquation se prête à des initiatives inappropriées en raison de sa complexité : il suffit de penser que le document ministériel de 2012 sur la gouvernance clinique cite plus d’une douzaine de définitions nationales et internationales, unies par leur caractère multidimensionnel et multiforme, imputable à la galaxie de la qualité.

L’utilisation de paramètres financiers, tels que les dépenses moyennes, pour évaluer l’inadéquation des prescriptions est différente de la logique économique, qui concerne l’allocation de ressources rares pour l’atteinte d’objectifs de santé ou de résultats cliniques (efficacité) résultant de choix rationnels (efficience et rentabilité). ) dans un cadre d’équité distributive, dans le respect des normes réglementaires et des bonnes pratiques préconisées par les études cliniques, les référentiels et les parcours partagés.

En dehors de ce cadre, qui concerne principalement les pathologies chroniques prévalentes, les paramètres financiers sans rapport avec les résultats cliniques obtenus sont inadaptés à l’évaluation du travail d’un médecin du point de vue de l’opportunité qui, rappelons-le, ne se réfère qu’à des cas cliniques individuels. et non à la taille de la population. En effet, comme le souligne le document ministériel, dans la pratique, l’adéquation fait référence à “la bonne procédure sur le bon patient, au bon moment et dans le cadre le plus approprié”, en évitant les risques disproportionnés aux bénéfices, la surutilisation et la sous-utilisation des services et les risques injustifiés. variabilité prescriptive.

L’inadéquation peut être excessive ou insuffisante et est influencée par trois variables – liées à l’épidémiologie, aux choix du médecin et à la dimension systémique – qui peuvent ou non justifier l’écart statistique individuel des moyennes financières :

1 La composition démographique « pondérée » des bénéficiaires : pourcentages supérieurs à la moyenne de plus de 65 ans, de personnes âgées, d’invalides civils, de personnes fragiles non autonomes, de malades en phase terminale, etc. peut expliquer une partie de l’écart possible, car cette donnée est corrélée à l’augmentation des dépenses indépendamment d’autres paramètres.

2 La prévalence de pathologies chroniques ou rares, documentée par les dérogations correspondantes : par exemple, si un médecin généraliste a à sa charge un nombre élevé de diabétiques et/ou d’hypertendus, corrélé au point précédent et/ou à une plus grande sensibilité diagnostique individuelle, il s’écartera automatiquement de la moyenne de la population de sa zone. En théorie, un médecin qui met en œuvre un contrôle généralisé et efficace des facteurs de risque sur une grande partie de la population pourrait s’écarter excessivement des moyennes, mais certainement pas pour des raisons d’inadaptation. En effet, une augmentation temporaire des dépenses en médicaments ou en contrôles à court et moyen terme peut contenir des événements aigus, des complications et des aggravations fonctionnelles à long terme et donc aussi des coûts d’hospitalisation ou de prévention secondaire.

3 Prescrire des médicaments avec des notes et/ou des suggestions. Tous les médicaments chroniques ne sont pas l’œuvre du médecin généraliste car certains sont induits par les spécialistes consultés. Un exemple paradigmatique est celui des collyres anti-glaucomateux : force est de constater qu’un excès de prescriptions ne peut être imputé au médecin généraliste puisqu’il n’a aucun rôle dans le diagnostic et le suivi de l’hypertension oculaire, facteur de risque géré en totale autonomie par le médecin généraliste. ophtalmologiste, mais sans « imputation » de dépenses correspondante. Le même argument s’applique à tous les médicaments chroniques soumis à un Plan Thérapeutique ou à une prescription spécialisée quasi exclusive pour des pathologies à faible prévalence ou rares.

Le médecin généraliste ne peut être tenu responsable de toutes les dépenses qui transitent par sa plume, car il n’est qu’un des acteurs du système prescriptif complexe réparti entre l’hôpital et le territoire, qui transforme la demande en services diagnostiques et thérapeutiques, dont beaucoup incombent alors au généraliste, par exemple après une consultation ou un séjour à l’hôpital, comme s’il était le seul responsable de toute la « supply chain ». Pour une évaluation correcte et équitable de l’opportunité, les coûts des prescriptions induites doivent être déduits du « compte » du médecin généraliste, comme l’indique, entre autres, la prescription avec l’indication du médicament « suggéré ».

À l’hyperprescription s’ajoute le problème du miroir, non moins pertinent en termes d’équité et de qualité, à savoir celui des hypoprescripteurs, qui ne sont pas automatiquement des médecins « vertueux », mais qui dans une vision rationnelle pourraient au contraire être des médecins « vertueux ». accusés de manque de soins par rapport aux recommandations des parcours diagnostiques, à partir du diagnostic et de la prévalence des maladies chroniques chez leurs patients. Je ne sache pas qu’ils soient sommés, comme les prétendus surprescripteurs, de rendre compte d’une quelconque inadéquation par défaut, par exemple d’un manque de soins qui entraîne des risques sanitaires plus graves que toute surprescription.

En conclusion, les moyennes financières dans l’abstrait, c’est-à-dire sans rapport avec le comportement clinique (indicateurs de processus et de résultats) et l’épidémiologie de chaque médecin (composition personnelle et prévalence des pathologies chroniques), n’ont aucune base logique-rationnelle et sont injustifiées sur le plan scientifique. niveau d’organisation systémique.

Comme Grilli et Taroni l’observaient au début du siècle : « Les processus de production et de distribution des services de santé s’effectuent à travers des réseaux de relations complexes et peu hiérarchiques entre différentes organisations et professions, dans lesquels aucun des nombreux acteurs ne peut exercer la fonction de commandement et contrôle et, en même temps, il n’existe pas de personne unique à qui la responsabilité globale puisse être attribuée”.

Giuseppe BelleriAncien généraliste – Brescia

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