par Giuseppe Belleri
30 avril – Cher Directeur,
L’intention de réduire l’inopportunité de la prescription en médecine défensive, objectif du décret ministériel qui sera bientôt approuvé, est acceptable mais pas aussi simple.
Le NHS met l’accent sur la liberté de choix des citoyens et l’égalité entre les entreprises publiques et privées, mais les spécialistes affiliés, employés ou accrédités ne demandent pas toujours des investigations complémentaires jugées nécessaires pour approfondir le cas clinique à la fin de la consultation, comme l’exige le réglementation en vigueur. . Il existe donc un risque que les prestations proposées au médecin généraliste par d’autres acteurs soient imputées indûment à la responsabilité administrative du premier niveau, en vertu de procédures informatiques ne permettant pas d’identifier le véritable décideur et premier prescripteur.
Du fait de l’induction de la demande par l’offre, loi d’airain de l’économie de la santé, le contrôle du système « doit être repensé comme la gouvernance des structures d’offre, qui sont en tout état de cause capables d’induire la demande qu’elles jugent opportune de satisfaire » (Longo 2004). En outre, il ne faut pas oublier qu’à côté d’une attitude défensive excessive, il existe également une inadéquation défectueuse, c’est pourquoi « toute stratégie visant à réduire l’inadéquation professionnelle doit être guidée par le principe de ‘désinvestissement et de réaffectation’, car dans tous les parcours de soins, des zones de surexploitation et la sous-exploitation coexistent » (Cartabellotta 2026).
Une recherche publiée en 2006 dans la revue Politiche Sanitarie (n. 4 octobre-décembre 2006) a quantifié les prescriptions délivrées par le médecin généraliste sur proposition du niveau II (spécialistes salariés, affiliés, accrédités ou privés) ou des patients. Au cours de la période d’observation, 19 063 prestations ambulatoires spécialisées ont été enregistrées (hors tests biohumoraux) avec le résultat suivant : 40 % des demandes attribuées au médecin généraliste ont été induites par le niveau II et dans une moindre mesure par les patients, soit une part qui dépasse 60 %. pour des tests tels que les tomodensitogrammes, les IRM et les examens.
Sur la base de ces données, il est possible de dresser une cartographie du « système prescriptif » complexe, constitué d’interactions entre les patients du NHS et les professionnels de niveau I et II. Par rapport à 2006, la structure du système prescriptif dans le domaine a évolué en raison de l’impact formel et informel de certains changements réglementaires, organisationnels et socioculturels, qui peuvent être résumés comme suit :
• en 2016, a été instaurée la LEA sur les tests, qui oblige le prescripteur à indiquer la question diagnostique sur la demande et qui autorise seul le spécialiste à prescrire certains tests sous réserve du respect de critères d’éligibilité ;
• sont entrées en vigueur les codes de priorité des demandes et aux niveaux régional, ACN et des Contrats Collectifs les règles qui obligent le spécialiste à prescrire de sa propre initiative les examens nécessaires pour répondre à la question diagnostique du médecin généraliste ;
• après la pandémie, en raison des longs délais d’attente, la demande de visites sous un régime indépendant a augmenté, dans lequel le médecin n’est pas tenu de respecter les critères d’opportunité des LEA ;
• pour ces raisons, un nombre croissant de citoyens ont souscrit des polices d’assurance complémentaires aux services offerts par le NHS ;
• le patient, devenu entre-temps « exigeant », informé et parfois exigeant, ne se limite pas à signaler ses maux mais intervient activement en sollicitant des prestations spécialisées du médecin (consultations, tests diagnostiques, etc.) ;
• le cas extrême est celui du patient qui s’adresse de manière indépendante à un spécialiste privé, contournant le médecin généraliste, qui demande alors la « transcription » dans le livre de recettes du NHS de tests d’opportunité douteuse ou en violation des LEA, entraînant controverses et tensions jusqu’à l’agressivité verbale.
La combinaison de ces tendances a donné naissance à deux systèmes prescriptifs parallèles, dont la divergence a induit une sorte de désintégration des soins de santé, dont les effets de distorsion retombent sur le médecin local, contraint par les circonstances d’endosser le rôle inconfortable de médecin de proximité. un médiateur entre les détenteurs d’intérêts contradictoires. Le déplacement de l’équilibre vers le domaine indépendant, mis en évidence par la prolifération des centres spécialisés privés, est en soi une incitation à une médecine défensive, autoguidée par la commodité des prestataires privés, qui ne sont pas non plus tenus de respecter les contraintes des LEA. Pour rééquilibrer le système, il faudrait en priorité accroître l’offre publique de services spécialisés, comme alternative à l’offre indépendante, afin de ramener l’offre sous le contrôle du NHS et d’inhiber les tendances défensives à la source.
Il est douteux que sans cette réorganisation macro-systémique de l’équilibre entre l’offre et la demande, il soit possible de réduire l’insuffisance défensive, plaçant injustement le dernier et faible maillon du réseau prescriptif dans la ligne de mire des contrôles, sur lesquels les décisions des d’autres tombent et qui malgré lui subissent comme un paratonnerre les contradictions générées par la divergence du système prescriptif.
Cordialement
Dr Giuseppe Belleri
Ancien généraliste – Brescia
30 avril 2024
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